平成25年度 宮城県「みやぎ地域復興支援」(県外避難者支援事業)
要望・アンケート回答フォーム

※フォームに沿ってお書き込み願います。恐縮ですが、本アンケートは下記確認・送信ボタンで平成25年12月20日必着でご返送ください。 
問合せ:特定非営利活動法人災害支援団体ネットワーク 〒331-0823 埼玉県さいたま市北区日進町2丁目544番地1
埼玉NPOハウス TEL048-729-6151 FAX048-729-6152
●問1 あなたについて教えてください
Q01.年代   10代   20代   30代   40代   50代   60代   70代   80代以上
  答えない
Q02.性別  男   女   世帯代表   答えない
Q03.現在のお住まい。○○市まで
Q04.現在の世帯の家族数  1人   2人   3人   4人   5人   6人以上   答えない
Q05.震災前から家族数は  減った   変わらない   増えた
Q06.震災時の宮城県でのお住まい。○○市まで
Q07.宮城県での世帯の家族数  1人   2人   3人   4人   5人   6人以上   答えない
Q08.宮城県での居住年   3年以内   5年位内   20年以内   20年以上   答えない
Q09.宮城県でのお住まい   持ち家   借家   マンション   アパート   その他  答えない
Q10.住宅の被害状況   全壊   半壊   一部損壊   なし   わからない   答えない
Q11.津波被害はありましたか   あり   一部あり   なし   答えない
Q12.宮城県に帰りたい気持ち   絶対に帰りたい   帰りたい   どちらともいえない   帰りたくない
  全く帰りたくない   答えない
Q13.体調について心配なことはありますか
はい   いいえ   答えない
Q14.持病をお持ちですか   はい   いいえ   答えない
  C01.個人的な相談、要望等があればお書きください。連絡を希望される場合、ご記名欄に電話またはメールアドレスをご記入ください。

C011.連絡   電話がほしい   メールで連絡ください   連絡不要   答えない

●問2 宮城県民対象震災関連のコミュニティや交流会について
Q15.行政の説明会に参加したことがありますか   ある   ない   答えない
Q16.NPO・市民団体が主宰する相談会、交流会に参加したことがありますか
参加した(している)   機会があれば参加したい   参加なし   答えない
Q17.ソーシャルネットワークサービス(インターネット等を利用したコミュニケーションサービ ス)が提供されたら
参加したい   参加しない   わからない   答えない
C02.宮城県民対象の交流会等を企画しています。要望等があればお書きください。

Q18.宮城県民対象の避難者ネットワークについて、避難先地域ごとに予定しています。
参加したい   参加しない   わからない   答えない
Q19.避難者ネットワークの機能について、月1回程度の定期的な交流会の開催
必要だ   必要ない   わからない   答えない
Q20.避難者ネットワークの機能について、支援物資等の受け入れ、配布
必要だ   必要ない   わからない   答えない
Q21.避難者ネットワークの運営について、自立・継続的に運営
  必要だ   必要ない   わからない   答えない
Q22.避難者ネットワークの運営について、世話人等ボランティアとしての参加。
参加したい   参加しない   わからない   答えない
C03.宮城県民対象の避難者ネットワークについて、要望等があればお書きください。


●問3 要望について
C04.行政等に対する要望(経済、雇用、居場所、コミュニティ等)や「あったらいいね」を自由にお書きください。


●ご記名欄:ご記入は任意です。
受付番号 (事務局で記載します)
お名前  
現住所  
宮城県のご住所  
電話番号  
メールアドレス(SNS・メーリングリスト参加希望)
      
メーリングリスト  申し込む   不要   答えない
連絡事項 

ご回答ありがとうございました。「確認」ボタンを押して確認してください